ЖЛЪЧНИ КИСЕЛИНИ при домашните любимци

Установяването на чернодробен проблем при кучетата и котките изисква комплексен подход – клинични прегледи, ехография, кръвни изследвания, нерядко и биопсия. Кръвните изследвания стандартно включват ALP, ALAT, ASAT, GLU, CHOL, ALB, γ-GT. За съжаление все още много колеги при повишение на ALP и/или АЛАТ и/или ASAT и/или γ-GT или при понижение на ALB и/или GLU и при отклонения в холестерола бързо и механично поставят диагнозата „чернодробен проблем“, въпреки че всички изброени далеч не са строго чернодробноспецифични показатели. Всъщност хепатоцецуларните ензими аланин аминотрансфераза и аспартат аминотрансфераза се освобождават в повишени количества в кръвта не само при увреждане на съдържащите ги хепатоцити, но и при (и то до 4-5 пъти над норма!) мускулни увреждане, възпаление или преумора, хормонални заболявания, сърдечни заболявания, чревни възпаления (вкл такива без външна клинична изява), дори при толкова често срещаните зъбни заболявания и хронични зъбни и алвеоларни и периодонтални възпаления, като са хронично повишени без конкретна медицинска причина и при немалко представители на някои породи, например йоркширски териер. От своя страна холестатичните ензими алкална фосфатаза и гама-глутамил трансфераза се повишават в кръвта не само при възпрепятстване на жлъчния поток, но и при млади кучета поради костния растеж, при употребата на стероиди, при някои породи (минишнауцер, хъски, шотландски териер), при панкреатит (вкл. субклиничен), проблем с жлъчния мехур, чревна инфекция, хормонални проблеми. Ниски нива на албумин и глюкоза също са характерни за множество нечернодробни заболявания и състояния.

Гореизложеното демонстрира нуждата от допълнително кръвно изследване, което да е много по-специфично за чернодробно морфологично и функционално увреждане и такова е изследването на жлъчни киселини в кръвта.

Жлъчните киселини (холинова, дезоксихолинова, хенодеоксихолинова и литохолинова) са група стероиди, синтезиращи се от холестерола в хепатоцитите и екскретиращи се в жлъчния мехур. Функцията им се състои в емулгиране на мазнините в червата (дуоденума) и улесняване на хранителната абсорбция. След реабсорбция в дисталните отдели на тънките черва посредством порталното кръвообращение, те отново се връщат в черния дроб, където биват екстрахирани от хепатоцитите и транспортирани отново в жлъчния мехур (по сходен на билирубините начин). Жлъчният кръговрат дава ценна и органоспецифична информация за състоянието на чернодробната функция и на порталното кръвообращение.

Цел на изследването „Жлъчни киселини в кръвта“:

В най-общи линии повишените серумни нива на жлъчните киселини се наблюдават при чернодробни и жлъчни увреждания. Жлъчните киселини представляват по-чувствителен индикатор на увреда в хепаталния анионен транспорт в сравнение с билирубините, с допълнителното предимство, че не се влияе от хемолиза или иктерус, вкл вследствие гладуване. Основното приложение на измерването им се състои в тест, доказващ нарушения в хепаталния транспорт или порталното кръвообращение, когато билирубините не са повишени, но има съмнение за чернодробна дисфункция поради клинични наблюдения или повишени серумни нива на трансаминазите. Също така нивата на жлъчните киселини дават насока, когато е нужно да се разграничи първично чернодробно заболяване от хипербилирубинемия, причинена от други фактори: например докато повечето хемолитични заболявания се определят сравнително лесно чрез други методи, винаги може да възникне колебание при пациент с очевидно чернодробно заболяване, който е и анемичен. При котки жълтеницата например, дължаща се на вторичен чернодробен проблем (заради липидоза, заради анорексия, FIP), се асоциира с понижени серумни нива на жлъчните киселини, за разлика от същата при първично чернодробно увреждане.

Жлъчните киселини се изследват еднократно (след поне 12 часа гладуване), което изследване дава известна информация, но много по-препоръчително е жлъчните киселини да се изследват двукратно в рамките на Динамичен тест – този тест, освен че е по-показателен от единичното изследване, е и меродавен за наличие на портосистемен шънт за разлика от единичното изследване.

Динамичен тест или т.нар Bile acid stimulation test: Взема се серумна проба сутрин на гладно, на пациента се предлага обичайната му храна в обичайно или малко под обичайното за едно негово хранене количество, в никакъв случай не твърде обилна дажба, 90-120 мин след което се взема втора серумна проба. Изследването се извършва със серумна проба, допустима е в най-краен случай и хепаринова плазма, но не е препоръчително.

Интерференции: липемия, хемолиза – при липемия се наблюдава лекостепенно фалшиво повишение на жлъчните киселини, докато хемолизата води до лекостепенно фалшиво понижение на стойностите на жлъчните киселини – това трябва да се има предвид и това повлияване от липемия или хемолиза е нищожно спрямо влиянието на тези две състояния върху меродавността на измерване и отчитане на билирубините. При иктерус високите нива на билирубини по принцип не влияят на измерването на жлъчните киселини, но при каквито и да било доказателства за холестаза (хипербилирубинемия, билирубинурия) тестът е безсмислен, тъй като не дава никаква допълнителна информация за чернодробната функция или васкуларните увреждания.

Повишението в нивата на жлъчните киселини се дължи на следните състояния:

хепатоцелуларна дисфункция – недостатъчна способност на хепатоцитите да продуцират и екстрахират киселините от порталното кръвообращение, вкл. и поради намалена маса и съответно намален работен капацитет на черния дроб (виж диаграмата по-долу);

анормална портална кръвна циркулация – портосистемен шънт (виж диаграмата по-долу), микроваскуларна дисплазия или чернодробна дисфункция, поради загуба на хранителни субстанции;

холестаза (виж диаграмата по-долу) – всяка увреда в транспорта на жлъчните киселини (и билирубините) от хепатоцитите към жлъчната система ще доведе до повишение в нивата им, но при наличие на холестаза това е ясно и без извършване на динамичен тест, както и еднократно случайно измерване.

Трябва да се има предвид обаче, че поради емулгиращата роля на жлъчните киселини, включително върху мембраната на хепатоцитите, те оказват токсично въздействие върху клетката и тяхното задържане в нея води до хепатоцелуларно увреждане с последваща фиброза, включително хепатоцелуларни карциномни формации.

Понижението в концентрациите на жлъчните киселини се дължи на продължително гладуване, чревна малабсорбция, бърз гастроинтестинален транзит, забавена стомашна евакуация, неефективно контрахиране на жлъчния мехур.

NB! ВИСОКИТЕ, КАКТО И НИСКИ НИВА НА ЖЛЪЧНИТЕ КИСЕЛИНИТЕ НЕ СА ПАТОГНОМИЧНИ ЗА НИТО ЕДНО ОТ СПОМЕНАТИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ, затова те трябва да се отчитат в интерпретационна съвкупост с клиничните признаци и други параклинични показатели!

Младите кучета от породи, предразположени към конгенитален портосистемен шънт ( например ирландски вълкодав) трябва да бъдат изследвани на не по-малко от 16-седмична възраст, защото при много млади животни нивата са изкуствено занижени.

Нерядко при инфекциозен перитонит при котки нивата на жлъчни киселини в кръвта са понижени.

Интерпретация:

Концентрации след гладуване обикновено са около 7-15 umol/l за кучета и котки, като се считат максимално в рамките до 25 umol/l (кучета) и до 20 umol/l (котки) за норма, над 25 umol/l при кучета и над 20 umol/l при котки са съмнителни за хепатобилиарно заболяване, а над 40 umol/l за кучета и над 30 umol/l за котки са демонстративни за хепатобилиарно заболяване, например малко функционална ЧД тъкан, анормална портална циркулация, холестаза (с изричното условие, че този тест НЕ СЕ ПРЕПОРЪЧВА ПРИ ИКТЕРИЧНИ ЖИВОТНИ). Тази интерпретация, разбира се, важи и при единично взета проба, не само при динамичен тест. Стойностите при динамичния тест от пробата след нахранване обикновено са малко по-високи или равни на тези от първата проба след гладуване, като стойности от втората проба след нахранване под 30 umol/l (кучета) и под 25 umol/l (котки) са в норма, от 25 umol/l до 40 umol/l при котки и от 30 umol/l до 50 umol/l при кучета са съмнителни за патология, а над 40 umol/l при котки и над 50 umol/l при кучета демонстрират патология.

При динамичния тест стойност от изследването след хранене, по-ниска от стойността от изследването преди хранене преди се наблюдава при около 20% от кучетата и се дължи на прекомерно контрахиране на жлъчния мехур при гладуване или забавена стомашна евакуация. При тази ситуация, ако и двете стойности са < 25, особено < 15, едва ли се касае за хепатобилиарна патология.

При резултат в съмнителната зона се препоръчва ново изследване след 2-4 седмици.