ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ ПРИ АКИТА – НОРМА ИЛИ ПАТОЛОГИЯ?

За трети път през изминалата година се налага да даваме отговор на идентичен въпрос, поради което решихме да го споделим с цялата ветеринарна общественост.

И в трите случая колеги – практици ни информираха, че кучета от порода Акита с продромални признаци като колеблив апетит, намалена двигателна активност и други и с различни проеткодиагнози на база клинична и параклинична находка от страна на колегите (в единия случай за фалшива бременност, във втория за хроничен субклиничен панкреатит, в третия за Адисонова болест) демонстрират при хематологично изследване тромбоцитопения с различна дълбочина – стойности съответно 90, 104 и 113 G/L при долна граница на нормата 148 G/L. Общото е, че и в трите случая стопаните имат сериозни колебания дали да се следва стандартният медицински алгоритъм в търсене на причината за тромбоцитопенията, “защото кучетата от тази порода са си нормално с тромбоцитопения, тя нали им е вродена и характерна”. И в трите случая колегите ни помолиха да дадем мнението си, а то е:

Въпросът с тромбоцитопенията при порода Акита и доколко тя е „нормална“ за породата е наш стар интерес – още от първите световни публикации по темата през 2013 година – и имаме много сериозен опит в нея: както поради обилната официална и полуофициална информация, така и от личните ни изследвания на представители на породата. Бидейки именно референтна лаборатория, имаме привилегията да обработваме огромен обем проби годишно, вкл. на множество кучета от порода Акита, и нашите собствени наблюдения и аналитични статистики напълно се припокриват с последните научни и статистически данни в световен мащаб.

Тромбоцитопенията означава необичайно нисък брой тромбоцитни клетки в единица кръв и може да бъде патологична най-вече поради автоимунен процес – субклиничен или клиничен, поради векторни заболявания (например от кърлежи), поради метаболитно-недоимъчен проблем, поради остра или хронична кръвозагуба, поради DIC синдром, може да бъде от друга страна причинена от медикаменти – т.нар. ятрогенна тромбоцитопения, а може да е и непатологична, а конгенитална: с различни от приетите за нормални при кучетата по принцип стойности, които необичайни стойности биват приети за норма при конкретния индивид, чийто организъм е идеално адаптиран към необичайните им стойности и те не се отразяват по никакъв начин неблагоприятно на неговото здраве, както и не се повлияват в посока увеличение на тромбоцитите от никакво лечение – кортикостероиди, доксициклин и т.н.. Конгениталната тромбицитопения бива конгенитална макротромбоцитопения (при нея тромбицитните маса/обем са по-големи от нормалното) или конгенитална класическа тромбоцитопения (при нея тромбоцитните маса/обем са в рамките на нормалното). По-честа е конгениталната макротромбоцитопения.

При много породи – изброени са в посочените по-долу статии (Chihuahuas, Labradors, English Toy Spaniels, Labradoodles, Poodles, Shih Tzus, Jack Russells, Havanese, Maltese, CKCS, Cairn Terriers, and Norfolk Terriers, със сигурност тепърва ще се откриват и други) поради мутация при техни представители в бета-1-тубулин индивидите – носители на тази мутация демонстрират конгенитална тромбоцитопения. Сред тези породи категорично не е Акита – нито японска, нито американска: при индивиди от двете Акита разновидности досега мутация на бета-тубулин не е доказана. Тук е мястото да се отбележи, че макротромбоцитопенията не бива единствено конгенитална – нерядко при имуномедиираната тромбоцитопения наблюдаваме именно макротромбоцитопения, в случая патологична, а не конгенитална. Дори и при дългия списък на изброените предразположени породи обаче при нито една от тях статистически индивидите с доказана мутация измежду всички изследвани за дадената порода индивиди не надхвърлят 8 %. Нещо повече – при над 70 % от индивидите от тези породи с установена макротромбоцитопения в крайна сметка се доказва автоимунен, векторен или друг етиологичен патологичен механизъм, установена е дори връзка с хроничния субклиничен панкреатит.

Да, от периода 2013-2016 г. досега има значителен брой публикации с официален или полуофициален характер за конгенитална макротромбоцитопения (по-често) или конгенитална класическа тромбоцитопения (по-рядко) при Акита, макар и без доказване на бета-мутацията при тази порода. Причината за тази конгенитална находка при описаните индивиди засега не е изяснена. Някои от публикациите:

– полуофициална, но доста пълна и с неголям процент недостоверна информация статия: http://www.nihonken.org/forum/index.php?p=/discussion/8530/study-in-akitas-inherited-low-platelet-disorder-macrothrombocytopenia/p1

– официална научна статия: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26927710

– официална научна статия: http://www.akitalab.it/attachments/article/2/Caldin_et_al-2016-Veterinary_Clinical_Pathology(1).pdf

Това обаче далеч не означава, че е „нормално“ Акита да има тромбоцитопения – статистически се предполага с голяма степен на достоверност, че едва при под 10 % от кучетата от породата Акита с доказана тромбоцитопения тя е конгенитална, с други думи при над 90 % от случаите тя си е патологична. Същото демонстрира и собственият ни опит – огромен брой от Акита кучетата, при които сме установили тромбоцитопения от 2013 г. досега, в крайна сметка показаха признаци (клинични или параклинични) на отключилото я заболяване. Нещо повече: безкрайно рядко е куче с тромбоцитопения и клинични признаци – независимо дали петехии, други патогномични признаци или дори продромални признаци – в крайна сметка да се окаже с конгенитална тромбоцитопения, конгениталността предполага изключване на каквато и да е клиника, корелираща с патологичната тромбоцитопения.

Съвет: Именно заради гореизложеното се препоръчва всяко куче от породата Акита непосредствено след приключване на растежа (тоест в периода 14-24 месечна възраст) да се изследва във видимо идеално здравословно състояние двукратно хематологично през 6 месеца, за да се установи какви са нормалните тромбоцитни нива при този конкретен индивид, защото изключително рядко при кучетата от породата с конгенитална тромбоцитопения се редуват периоди в живота с нормални нива и с ниски нива на тромбоцити – обикновено нивата са трайно непроменливо ниски и поради това ако за даден индивид на 14-24-месечна възраст се установят нормални тромбоцитни нива и на по-късен етап от живота му се установят ниски такива, шансът тази тромбоцитопения да е патологична и съответно да налага търсене на нейната първопричина е над 99.9%.

Допълнителен детайл е, че при конгениталната тромбоцитопения обичайно нивата на тромбоцитите не са сериозно снижени под обичайната кучешка долна граница – много рядко са под 115 G/L. В трите конкретни клинични случая са измерени нива от 90 до 113, което налага още по-сериозно съмнение за патологична причина.

Какво препоръчахме и в трите случая?:

1. Референтно хематологично изследване, този път не на стандартен хематологичен анализатор, а във VetDiaLab на машина Procyte (тази машина освен обичайната технология на броене на тромбоцитите използва паралелно и две допълнителни технологии и е най-меродавната в света – http://vetwest.eu/procyte-dx/), като отделно от това препоръчваме да се изследва при нас под микроскоп допълнително и кръвна разстилка за клетъчна морфология – млади форми, необичайно големи форми и т.н. Това кръвно изследване на Procyte машината освен че ще потвърди или отхвърли първоначално измерената на стандартен хематологичен анализатор тромбоцитна стойност 90/104/113 G/L, също така ще демонстрира и стойностите на еозинофилите и на ретикулоцитите – които клетки също имат серизно отношение към темата, а Procyte машината е единствената, измерваща кучешките ретикулоцити;

2. Изследване на панкреатична липаза;

3. Тест за векторни заболявания (ако Procyte машината потвърди ниските нива на тромбоцити);

4. Допълнителни изследвания в зависимост от проектодиагнозата – цитонамазка, AKTH тест, ехографско изследване и т.н.;

Заключение: Надяваме се, че поредният добиващ гражданственост мит във ветеринарната медицина, а именно че всички кучета от определени породи е „нормално“ да имат ниски тромбоцити, няма да добие такава сила, че да изкриви дори и мнението на лекарите по темата, тъй като това в крайна сметка ще доведе до множество недооценени или подценени случаи и множество закъснели или неслучили се диагнози и в крайна сметка до здравни неблагополучия за огромен брой пациенти. За съжаление в темата започват да се вплитат и откровени небивалици – например твърдението, че много кучета от изброените породи с установена в крайна сметка конгенитална макротромбоцитопения (тоест такава, която не се нуждае от лечение и не се повлиява по посока увеличаване на тромбоцитите от терапия с кортикостероиди или доксициклин), при които е опитано от лекари емпирично терапиране с кортикостероиди или доксициклин, са се влошили от това терапиране драстично или дори са починали (https://www.akita-unleashed.info/2016/10/10/akitas-and-macrothrombocytopenia/ е само един от над стоте сайта с подобни твърдения, а още по-нелогични и заблуждаващи са постовете в прилежащите форуми, където дори се изказва становището, че при акита 15 G/L е едва ли не нормално кръвно ниво на тромбоцити) – за това не просто няма никакви достоверни данни, но и не почива на никаква медицинска логика и противоречи на десетилетния ветеринарен клиничен опит в целия свят.

Екипът на VetDiaLab